Как и с помощью какого оборудования происходит дробление камней в почках

Камни в мочеточнике

Камни образуются в мочевых путях во время процесса кристаллизации одного или нескольких веществ, которые всегда присутствуют в моче. Эти образования могут быть найдены в любом месте мочевыводящих путей — в почках, мочеточниках и мочевом пузыре. Чаще всего камни образуются в почках и двигаются вниз по мочеточнику к мочевому пузырю, вызывая резкую внезапную сильную боль. Болезненные ощущения возникают в области поясницы и направляются в сторону паха.

Боль, наступающая вследствие продвижения камней в почках, часто носит прерывистый и нарастающий характер, нередко связанный с тошнотой и рвотой. Этот комплекс симптомов обычно называют почечной коликой. Почечные камни заставляют пациентов буквально «корчиться в муках», и они пытаются подобрать положение тела, при котором боль будет слабее.

Диагностика нефролитиаза

Первоначальная оценка при подозрении на почечный камень должна учитывать полную историю болезни пациента и физического обследования. Симптомы почечной колики часто становятся решающим фактором прохождения камней в почках.

  • Пациент может жаловаться на сильные боли в животе с иррадиацией в нижнюю часть поясницы или область паха.
  • Боль почечной колики описывается часто как острая, тяжелая, прерывистая, с резким началом.
  • Тошнота и рвота часто сопровождают эти симптомы.
  • Если инфекция и обструкция присутствует, пациент может испытывать жар и озноб.

Однако камни могут и не проявлять каких-либо симптомов. Частое мочеиспускание или постоянное желание мочиться — вот симптомы, которые обычно рассматриваются при переходе камня от мочеточника в мочевой пузырь. Лекарственные средства, в том числе стероиды, антациды, водные таблетки, колхицин и химиотерапевтические агенты могут предрасполагать к образованию камней.

В анамнезе пациента часто фиксируется ряд моментов.

  • Гиперпаратиреоз.
  • Ацидоз почечных канальцев.
  • Рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей.
  • Желудочно-кишечные заболевания.
  • Диарея.
  • Предыдущие урологические операции.

При осмотре больной часто проявляет беспокойство, пытаясь подыскать более удобное положение. Живот может быть немного напряжен, боль часто усиливается при пальпации области почек со стороны поясницы.

Что включают в себя первоначальные лабораторные тесты?

  • Анализ мочи, назначаемый для того, чтобы оценить наличие крови.
  • Анализы крови, назначаемые для того, чтобы определить функцию почек, концентрацию кальция, фосфатов и мочевой кислоты.
  • Бактериальный посев мочи на предмет наличия инфекции мочевых путей.

Виды почечных камней

Для пациентов, которые находятся в группе высокого риска мочекаменной болезни, например, при генетической предрасположенности, наличии цистина или мочевой кислоты, рецидивирующего нефролитиаза, показана более полная оценка. Она включает в себя 24-часовой сбор мочи для проверки на оксалаты, кальций, магний, цитраты и уровень мочевой кислоты. Кроме того, дальнейшие тесты крови, включая исследование, сделанные во имя исключения гиперпаратиреоза, должны быть выполнены. Все камни, которые спонтанно вышли с мочой, должны быть собраны и проанализированы с тем, чтобы окончательно определить точную каменную композицию.

Все пациенты, страдающие нефролитиазом, должны пройти радиологическую оценку. Список рентгенологических процедур подобран и направлен на подтверждение наличия камней в почках, выявление точного местоположения камня в мочевых путях, на оценку наличия обструкции мочевых путей и определение числа и приблизительного размера камня.

Первое рентгенологическое обследование проводится в виде классической съемки области поясницы и тазовой полости. Поскольку большинство камней (90 %) являются рентгеноконтрастными, они могут быть легко идентифицированы рентгеновскими лучами. Количество, размер и приблизительное местоположение камня также могут быть оценены. Из-за своей природы рентгенопрозрачности мочевая кислота и некоторые цистины могут не проявиться на снимке.

Внутривенная пиелограмма — серия от четырех до шести обычных брюшных рентгеновских снимков, которые последовательно проводятся после внутривенного введения контрастного материала. Вещество выводится почками, что обеспечивает анатомическую детализацию всей мочевыделительной системы от почек и до мочевого пузыря. Урологи используют такой подход в качестве «дорожной карты» для выявления и точного определения местоположения камня вдоль мочевыводящих путей. Это также позволяет идентифицировать обструкции мочевых каналов под действием камней. Анатомические аномалии, такие как третий мочеточник или тазовая почка, также могут быть идентифицированы этим тестом.

Хотя компьютерная томография дороже, чем классический рентген, КТ-сканирование всей брюшной полости и малого таза обеспечивает не только идентификацию камня, его местоположение, оценку на наличие препятствий его продвижению и анатомические аномалии. Оно обеспечивает и лучшее анатомическое определение почек, мочевого пузыря и окружающих органов. Этот тест лучше всего проводить с внутривенным введением контраста. Оральный контраст может использоваться для обозначения желудочно-кишечного тракта. Все камни, в том числе камни из мочевой кислоты, успешно проявляются на КТ.

УЗИ часто применяется у пациентов, которым введение внутривенного контраста противопоказано. Сонограммы обеспечивают отличные оценки почек и мочевого пузыря, но уступают рентгенографии и КТ в оценке мочеточников.

  • Наличие всех видов камней в почках можно определить по УЗИ.
  • Размер и положение камня может быть оценено с помощью ультразвука.
  • Наличие дилатационной почки на УЗИ может предполагать условия обструкции ниже в мочеточнике.

Преимущество ультразвука в том, что он позволяет избегать воздействия излучения. Недостатком, как упоминалось выше, является его неспособность следить за ходом малых и часто извилистых мочеточников.

Основные подходы к терапии нефролитиаза

Естественный ход камней в почках без лечения должен быть сбалансирован с относительно ограниченными рисками лечения, которые теперь можно построить нехирургическими методами. Камни в почках, размер которых более 1 см в диаметре, редко проходят через мочевую систему без осложнений. Таким образом, любое внешнее воздействие рекомендуется для камней в почках размером более 1 см или в случае накопления большой массы более мелких камней.

Дробление камней

Камень из почки опускается в мочеточник — трубку, соединяющую почку с мочевым пузырем. Именно в этот момент рождаются первые признаки почечной колики. Мочеточник является узкой трубкой, которая доставляет мочу в мочевой пузырь с помощью ритмических сокращений. Когда камень попадает в мочеточник, он может остановиться на краю таза или просто за пределами пузыря, сдерживаемый мочеточниковой перистальтикой. Выделяемая почками моча не имеет выхода к оттоку, давление накапливается, что впоследствии вызывает классические ритмичные спазмы боли, связанные с воздействием давления на внутреннюю структуру почек. Анальгетики, необходимые для этих случаев, а также противовоспалительные и антибактериальные средства должны применяться достаточно активно, дабы исключить осложнения.

Шанс прохождения камня через мочеточник пропорционален ширине камня.

  • Для камней меньше 3 мм в ширину шанс спонтанного отхождения очень высок.
  • Камни более 8 мм проходят с вероятностью около 20 %. Скорее всего, в этом случае симптоматика и проблема пройдут самостоятельно в течение одного года.

Как показывает практика, камни сопровождаются значительной болью и симптомами во время своего прохождения. Поэтому при нестерпимых болевых ощущениях может потребоваться дополнительная поддержка.

Те, кто уже перенес боль от камней, проходящих в почки через мочеточник, имеют немалый  риск пережить прохождение второго камня. К сожалению, 60 % пациентов, имеющих почечный камень, переживают рецидив. И это доказывает важность оценки возможных причин формирования и профилактики камней.

Современная хирургия старается не сразу использовать открытые методы при почечной колике. Существует ряд неинвазивных или малоинвазивных процедур, которые направлены на уменьшение размера крупного камня путем дробления его на более мелкие.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Литотрипсия

ЭУВЛ является неинвазивным методом разрушения камней в почках, совершаемого с помощью ударных волн высокой энергии. Ударные волны генерируются вне тела литотриптерной машиной и сосредотачиваются непосредственно на камне с помощью визуального рентгеновского контроля. Камень дробится на более мелкие куски, которые затем могут выходить самостоятельно.

Литотрипсия может быть использована для любого типа камня, однако метод лучше всего подходит для мягких камней, основанных на мочевой кислоте. Менее успешна процедура для твердых камней, таких как моногидрат оксалат кальция или цистин. ЭУВЛ широко используется для почечных камней  диаметром меньше 1-2 сантиметров. Несколько последовательных процедур ЭУВЛ может потребоваться для очень дробления очень крупных или нескольких камней.

  • Процедура литотрипсии может быть выполнена либо с внутривенным введением седативных препаратов, либо под общим наркозом.
  • Поскольку ЭУВЛ является неинвазивной процедурой, здесь не потребуется разрез.
  • Пациент, как правило, лежит на столе литотриптера. Однако при использовании более старых моделей его должны частично погрузить в ванну с водой.
  • Небольшая пластиковая гибкая трубка (стент) иногда проводится в мочеточник из мочевого пузыря с помощью цистоскопа с тем, чтобы помочь прохождению каменных фрагментов и предотвратить обструкцию камнями.
  • Процедура обычно занимает 1-2 часа.

Заголовок
Какие существуют противопоказаниями к ЭУВЛ?

  • Тенденция к кровотечению.
  • Беременность.
  • Неконтролируемая артериальная гипертензия.
  • Активная инфекция мочевыводящих путей.
  • Патологическое ожирение.
  • Некоторые анатомические аномалии мочевыводящих путей.

Как правило, после процедуры обходится без ночевки в больнице. Небольшое количество крови в моче — ожидаемое побочное действие после этой процедуры. А послеоперационная боль обычно описывается как «удар боксера в бок».

Уретеропиелоскопия и лазерная литотрипсия

Уретеропиелоскопия

Для камней, которые попали в мочеточник во время прохождения к мочевому пузырю, характерны обструкции мочевыводящих путей из-за соударения твердых субстанций. Это частое явление, когда размеры камней достигают 5 мм и более. Если эти фрагменты камней не проходят спонтанно после консервативной терапии, то может потребоваться описанный выше метод.

Уретеропиелоскопия обычно выполняется под общей анестезией. Методика осуществляется введением небольшого устройства  (так называемого уретероскопа) через мочеиспускательный канал, в мочевой пузырь, до мочеточника. При непосредственной визуализации камня в мочеточнике волоконный лазер может быть использован для фрагментирования камня на более мелкие куски. Установка стента в мочеточнике часто требуется при такой процедуре. В случае с сочетанием с лазерной литотрипсией может потребоваться регулярное воздействие с промежутками в 1-3 часа, в зависимости от размера и расположения камня в мочевых путях.

Противопоказания к уретеропиелоскопии включают в себя предрасположенность к кровотечению, а также активные инфекции мочевыводящих путей. Это также  касается пациентов, которым не показана общая анестезия.

Небольшое количество крови в моче и послеоперационные жалобы на частые позывы к мочеиспусканию от раздражения мочевого пузыря и мочеиспускательного канала — это постоянная картина, которая наблюдается после прохождения уретероскопа. В ночевке в больнице, как правило, тоже нет нужды.

Чрезкожная нефростомия

Нефростомия

Для камней в почках размерами более 2 сантиметров, или для твердых камней более агрессивная, но очень эффективная терапия рекомендуется в преобладающем большинстве случаев.

Процедура должна выполняться под общим наркозом. Она включает в себя непосредственную фрагментацию камней в почках через небольшой разрез, сделанный в боку, через который нефроскоп и получает непосредственный контакт с камнем. Ультразвуковая электрогидравлическая или лазерная фрагментация камня может быть выполнена через нефроскоп под визуальным контролем специалиста.

Пластиковую трубку-нефростому временно оставляют в почках с тем, чтобы оптимизировать дренаж мочи из почек после процедуры.

Противопоказаниями к процедуре считают риск к кровотечениям и острое течение мочевой инфекции.

Метод часто требует проведения ночи в стационаре. Умеренное кровотечение через мочу является общим побочным признаком. Пациенты часто переживают легкую или умеренную боль в месте установки нефростомы, которая легко купируется оральными обезболивающими.

Открытые хирургические методы

С появлением неинвазивных методов открытые хирургические процедуры на почках практически устарели.

Есть однако конкретные указания, требующие открытой хирургии.

 

  • Неэффективность других методов, при которых не удалось добиться фрагментирования всего камня.
  • Слишком большой камень, для раздробления которого может потребоваться недопустимо частое применение нескольких неинвазивных процедур.
  • Некоторые анатомические аномалии мочевыводящих путей.

Операция на почках

Все открытые хирургические методы требуют общей анестезии. Разрез обычно проводится в области боковой поверхности, покрывающей почку. Из-за более инвазивной природы открытые хирургические процедуры вызывают большие потери крови во время операции, но дело не всегда доходит до переливания крови. Пиелолитотомия является хирургический методом, который используется для удаления больших камней, расположенных в почечной лоханке — основном месте сбора сбора мочи в почках. Для удаления большого камня часто показан надрез почечной лоханки.

Анатрофическая нефролитотомия рекомендована для больших камней, занимающих площадь всей почечной лоханки и расширяющих чашечки в пределах паренхимы почки. В этом случае надрез проводят вдоль длинной оси почки, тем самым позволяя открыть орган, как книгу. После того как все фрагменты камней удаляются, створки почек сшиваются вместе. Нефростома или стентирование мочеточника часто остается на месте с тем, чтобы оптимизировать дренаж мочи из почки и обеспечить адекватное исцеление.

Резекция или простая нефрэктомия — это хирургическое удаление части или всей почки, соответственно. Это выполняется только для постоянных камней, которые опасны своими рецидивирующими инфекциями, повреждениями почек, таким образом приводящими орган в состояние полной нефункциональности.

Пребывание в больнице показано в течение 3-х дней — в зависимости от типа операции. Послеоперационная боль, как правило, легкая или умеренная, легко управляемая с помощью внутривенного или перорального обезболивающего. Эпидуральный анестетик также может быть использован для купирования послеоперационной боли.