Что делать в случае подозрения на черепно-мозговую травму — признаки, диагностика и лечение

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает в случае внешнего механического воздействия на область черепа, которое приводит к дисфункции мозга. Как правило, ЧМТ возникает вследствие насильственным ударом или сильным толчком в голову. Проникающие ранения, например, пулевые или осколками костей черепа, также могут привести к черепно-мозговой травме.

Тупая ЧМТ характеризуется временной дисфункцией клеток головного мозга по причине, так называемых, сотрясений головного мозга. Более серьезные повреждения могут привести к образованию кровоподтеков в области мозговой оболочки, разрушения тканей головного мозга, кровотечениям и другим физическим повреждения, которые могут привести к долгосрочным осложнениям или смерти.

Комментарий Малышева Анатолия Владимировича, нейрохирурга:

Черепно мозговая травма, на сегодняшний день, имеет тенденции к увеличению количества пострадавших.

Возникает при ударе головой о травмирующий субстрат — или наоборот.

В зависимости от механизма травмы, имеет место быть тяжесть повреждения вещества головного мозга на различных уровнях.

Основная диагностика выявления ЧМТ — клинический осмотр больного. Если есть симптомы, «золотым» стандартом, на сегодняшний день, является КТ (компьютерная томография) головного мозга.

При отсутствии явной патологии головного мозга, основным лечением является медикаментозная терапия.

При необходимости, оперативное лечение является основным методом лечения.

Классификация черепно-мозговых травм: чем характерны открытая и закрытая

Черепно-мозговая травма определяется как повреждение мозга в результате внешнего механического воздействия, например, быстрого ускорения или замедления, воздействия взрывных волн или проникновения пули. При этом функция мозга временно или постоянно нарушается, а структурные повреждения могут быть определены с учетом современных технологий.

ЧМТ является одним из двух подмножеств приобретенного повреждения головного мозга (которые происходят после рождения). Другая подгруппа не является черепно-мозговым травматизмов, которая не предполагает внешнего механического воздействия — инсульт и инфекции. Все травматические повреждения головного мозга относят к черепно-мозговым травмам, но последний термин может также относиться к травмам и другим частям головы.

Тем не менее, понятия травма головы и черепно-мозговая травма часто используются как взаимозаменяемые. Точно так же, травмы головного мозга попадают под классификацию травм центральной нервной системы и нейротравм. В нейропсихологии, термин «мозговая травма» используется для характеристик непроникающих травматических повреждений головного мозга.

ЧМТ, как правило, классифицируются на основе тяжести, анатомических особенностей расположения травмы и механизма — причинных сил. Это все делит ЧМТ на закрытую и проникающую. Закрытая ЧМТ, также называемая непроникающей или тупой, характеризуется отсутствием повреждений головного мозга. Проникающая, или открытая травма головы возникает, когда ранящий объект или сила проникают в череп нарушают твердую мозговую оболочку — мембрану, окружающую мозг.

Травмы головного мозга могут быть классифицированы как легкие, средние и тяжелые. Шкала комы Глазго (ШКГ) — наиболее часто используемая система классификации тяжести ЧМТ, при которой проводится оценка уровня сознания по шкале от 3 до 15 на основе вербальных, моторных и глазных реакций пациента на раздражители. В целом:

• ЧМТ с ШКГ-13 или выше -это легкая травму.
• От 9 до 12 — умеренная.
• 8 и ниже — тяжелая.

Подобные системы оценки существуют, в том числе, и для маленьких детей. Тем не менее, система оценок ШКГ имеют ограниченную возможность предсказывать исходы. Из-за этого другие используются системы классификации для определения степени тяжести в различных случаях.

Существую определенные системы для классификации ЧМТ и ее патологических особенностей. Различают:

1. Экстра-осевые повреждения. Подобные нарушения происходят внутри черепа, но за пределами мозга;
2. Внутри-осевые — задействующие ткани мозга.

Ущерб от ЧМТ может быть координационным или диффузным, в зависимости от того, каким образом ограничивается конкретными областями очаг травмы. В некоторых случаях, при диффузной ЧМТ, патологический процесс распространяется на значительные площади головного мозга с переходом на спинной мозг.

Кроме того, диффузные травмы проявляются с небольшими видимыми повреждениями при нейровизуализации, но физические оценить поражения можно только под микроскопом в момент патологоанатомического вскрытия.

Однако, в начале 2000-х годов, исследователи обнаружили, что в некоторых случаях, диффузные мозговые поражения можно увидеть на МРТ, которые появляются в виде небольших засветленных очагов. МРТ в этом случае является эффективным инструментом для отображения степени диффузного аксонального повреждения. Виды травм диффузного направления включают отек и поражения аксонов, в том числе участков белого вещества.

Координационные травмы часто приводят к симптомам, связанным с функциями поврежденной области. Исследования показывают, что наиболее часто подвергаются воздействию при непроникающей черепно-мозговой травме — орбитофронтальная кора (нижняя поверхность лобных долей) и передние височные доли, области, которые участвуют в социальном поведении, регуляции эмоций, обонянии и принятии решений. Следовательно, общие социальные, эмоциональные и поведенческие дефициты характерны для умеренной и тяжелой ЧМТ. Такие симптомы, как гемипарез или афазия также могут возникнуть, когда страдают области мозга в моторных или языковых областях.

Фокальная, или церебральная рваная рана, происходит, когда мозговая ткань разрывается. Такой разрыв является общим для орбитофронтальной коры, в частности, из-за костных выступов на внутренней поверхности черепа — костного хребта выше глаз. В этом же случае ушиб головного мозга провоцирует смешивание крови с обрывками тканей. В отличие от внутричерепного кровоизлияния, при котором кровь не смешивается с тканью.

Гематомы также являются очаговыми поражениями в виде накопления крови внутри или вокруг мозга, что является результатом повреждения кровеносных сосудов. Часто кровоизлияние в мозговую ткань сочетается с открытыми ЧМТ. Дополнительные поражения включают эпидуральную, субдуральную гематому, субарахноидальное кровоизлияние и внутрижелудочковые кровоизлияния.

• Эпидуральная гематома характеризуется кровотечением в области между черепом и твердой мозговой оболочки — внешней из трех оболочек, окружающих мозг.
• При субдуральной гематоме, накопление крови происходит между твердой мозговой оболочкой и паутинной мозговой оболочкой.
• Субарахноидальное кровоизлияние характеризуется накоплением крови в пространстве между паутинной и мягкой мозговыми оболочками.
  

Первая помощь пострадавшему при подозрении на ЧМТ

Неотложная помощь для средней и тяжелой формы черепно-мозговой травмы ограничивается отслеживанием того, что пациент достаточно обеспечен кислородом, а его сердечно-сосудистая система поддерживает необходимый уровень кровяного давления. Кроме того, очень важно, чтобы патологический процессы, развивающиеся вследствие ЧМТ, не способствовали дальнейшему повреждению головы или шеи.

Пострадавшие с тяжелыми травмами могут иметь и другие повреждения, которые должны быть обязательно рассмотрены. Дополнительные процедуры при неотложной помощи или реанимации должны быть сосредоточены на минимизации вторичного повреждения из-за воспаления, кровотечения или снижения подачи кислорода к мозгу.

Лекарственные средства, ограничивающие вторичное повреждение мозга сразу после травмы, включают следующие группы препаратов, вводимые, как правило, внутривенно:

• Диуретики.

Эти препараты уменьшают количество жидкости в тканях и увеличивают выделение мочи. Мочегонные средства, при внутривенном введении для пациентов с черепно-мозговой травмой, помогают снизить давление внутри мозга.

• Противоэпилептические средства.

Часто назначают при средней и тяжелой черепно-мозговой травме, в попытке избежать возможных приступов в течение первой недели после травмы.

• Кома-вызывающие препараты.

Врачи иногда используют подобные средства, чтобы ввести пациента во временную кому, поскольку мозг в таком состоянии нуждается в меньшем количестве кислорода. Это особенно полезно, если кровеносные сосуды сжаты, а внутричерепное давление слишком высокое. Такие условия не способны обеспечить необходимое количество питательных веществ и кислорода клеткам головного мозга, что может провоцировать процесс их гибели.

Неотложная хирургия может быть необходима, чтобы минимизировать дополнительные повреждения тканей мозга.

Методы диагностики травмы и способы лечения

Диагноз черепно-мозговой травмы устанавливается на основе анамнестического опроса пациента или, что чаще — свидетелей несчастного случая, а также — клинических данных. Однако наиболее важное место занимает первичное неврологическое обследование, например, проверка реакции сужения зрачков в ответ на световой раздражитель и присвоения баллов шкалы комы Глазго. Методы нейровизуализации помогают в определении диагноза и прогноза, а также — в принятии решения о назначении реанимационных мероприятий.

Предпочтение, как правило, отдается рентгенологическому обследованию, особенно в экстренных случаях. Компьютерная томография (КТ) используется несколько позже, уже после того, как пациенту были обеспечены первичные реанимационные мероприятия. Кроме того, КТ весьма полезна при оценке прогноза распространения патологического процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) может показать более подробные результаты, чем КТ и способна дополнить информацию об ожидаемых результатах в долгосрочной перспективе. Метод наиболее полезен, чем КТ для обнаружения характеристик травмы, таких как диффузный травматизм аксонов. Тем не менее, МРТ не используется при неотложной помощи по причинам, включающих его относительную неэффективность в выявлении кровотечений и переломов, длительного процесса сканирования.

Другие методы могут быть использованы для подтверждения детальной диагностики. К примеру, ангиография может применяться для обнаружения патологии кровеносных сосудов, когда факторы риска, такие как проникающие травмы головы, занимают главенствующее положение.

Функциональная визуализация может измерять мозговой кровоток или метаболизм, выводить нейронную активность в конкретных областях головного мозга и часто помогает предсказать результат.

Электроэнцефалография и транскраниальная допплерография также могут быть использованы. Наиболее чувствительным физическим показателем, на сегодняшний день, является количественная ЭЭГ, которая указывает от 80% до 100% вероятности различить нормальное течение процессов в головном мозге и патологическое, вызванное ЧМТ.

Нейропсихологическая оценка может быть выполнена, чтобы оценить долгосрочные когнитивные осложнения и помочь в планировании реабилитации. Инструменты варьируются от коротких мер общего психического функционирования до разных проблемно-ориентированных тестов.

Большинству пациентов со значительным повреждением головного мозга будет требоваться реабилитация. Возможно, им потребуется осваивать заново основные навыки, такие как ходить или говорить. Целью реабилитационных мероприятий является улучшение способности пациентов выполнять повседневную деятельность.

Терапия обычно начинается в больнице и продолжается в домашних условиях через дневной стационар. Тип и длительность реабилитации зависят от личности, тяжести черепно-мозговой травмы и ее локализации. В процесс реабилитации обязательно включены физические упражнения, психологическое тестирование, диета, регулярные диагностические обследования на возможность рецидивных явлений и возможных психопатологических нарушений.

Возможные отдаленные последствия черепно-мозговой травмы

Прогноз ЧМТ ухудшается с тяжестью травмы. Большинство повреждений, как правило, носят мягкий характер и не вызывают постоянной или краткосрочной инвалидности. Однако все уровни травматизма имеют потенциал, чтобы вызвать значительную и длительную инвалидность. Постоянные нарушения происходят в 10% легких травм, 66% средней тяжести и 100% тяжелых ЧМТ. Наиболее простые повреждения полностью исключаются в течение трех недель, и почти все пациенты могут жить самостоятельной, полноценной жизнью и вернуться к своей работе, хотя часть из них все же имеют мягкие когнитивные и социальные нарушения.

Более 90% людей с умеренной ЧМТ могут жить самостоятельно, хотя некоторым может потребоваться дополнительная помощь в таких областях, как физические способности и трудовая занятость.

Большинство пациентов с тяжелой закрытой черепно-мозговой травмой либо погибает на первых этапах, либо не выздоровеет достаточно, чтобы жить самостоятельно. Кома, а она тесно связана с тяжестью травматизма, является сильным фактором неблагоприятного исхода.

Прогноз также различается в зависимости от тяжести и локализации поражения, а также доступа к немедленной специализированной неотложной помощи.

• Субарахноидальное кровоизлияние очень способствует летальному исходу.
• Субдуральные гематомы связаны с худшим исходом и повышенной смертностью, в то время как пациенты с эпидуральной гематомой показывают благоприятный прогноз, если они получают быструю реанимационную помощь.
• Диффузная аксональная травма может быть связаны с комой.

Стоит отметить, что после острой стадии прогноз во многом зависит от участия пациента в реабилитационной деятельности, что способствует восстановлении. Для большинства пациентов требуется доступ к специализированной интенсивной реабилитации.

Медицинские осложнения связаны с плохим прогнозом. Примерами являются:

• Гипотония (низкое артериальное давление).
• Гипоксия (низкий уровень насыщения крови кислородом).
• Более низкие мозговые показатели перфузии.
• Более продолжительное время на восстановление.

На восстановительный период воздействуют некоторые частные факторы, например, злоупотребление наркотиками и алкоголем, возраст старше шестидесяти или младше двух лет. У детей, младший возраст на момент травмы может быть связан с более медленным восстановлением некоторых способностей. Другие воздействия, которые могут повлиять на восстановление, включают в себя расстройство интеллектуальных способностей, невозможность математических расчетов, нарушения некоторых черт личности.

Улучшение неврологических функций, как правило, происходит в течение двух или более лет после травмы. В течение многих лет считалось, что восстановление характеризуется скоростью в течение первых шести месяцев, но нет никаких доказательств в поддержку этого мнения.

Долгосрочные результаты черепно-мозговой травмы широко различаются по типу и продолжительности. Они включают в себя физические, когнитивные, эмоциональные, поведенческие и другие осложнения. ЧМТ может вызвать длительное регулярное или постоянное воздействие на сознание, провоцировать кому, смерть мозга, вегетативное состояние при котором больные не в состоянии достичь состояния концентрации внимания, чтобы взаимодействовать с окружающей средой. В некоторых тяжелых случаях характерно минимально сознательное состояние, при котором пациенты показывают незначительные признаки осознания себя или окружающей среды.