Симптомы и лечение рака печени

Рак печени

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК), также называемая злокачественной гепатомой, является наиболее распространенным типом рака печени. В большинстве случаев ГЦК развивается как вторичная патология, чаще на фоне вирусного гепатита B или C, либо цирроза, при котором алкоголизм — это наиболее распространенная причина. Варианты лечения ГЦК и прогноз зависят от многих факторов, но особенно от размеров опухоли и ее расположения. Оценка класса опухоли также предельно важна. Новообразования высокого класса всегда будут иметь неблагоприятный прогноз, в то время как опухоли низкой классности могут оставаться незамеченными в течение многих лет и не отражать сколь-нибудь значимых клинических симптомов.


Классификация рака печени и его стадии

Классификация злокачественных новообразований печени проводится аналогично таковой, применяемой в области других органов — система TNM (tumor, nodes, metastasis). На основании этого способа классификации можно в полной мере эффективно оценить стадийность болезни с учетом анатомического расположения опухоли, ее гистологических характеристик, распространения метастазов в регионарные лимфатические узлы или удаленные ткани.

Существует несколько стадий рака печени (здесь: T — первичная опухоль, N — метастазы в регионарные лимфатические узлы, M — отдаленные метастазы. Цифра означает наличие или отсутствия показателя).

  • Стадия I: -T1N0M0.
  • Стадия II: -T2N0M.
  • Стадия IIIA: -T3N0M0.
  • Стадия IIIB: -T1N1M0, T2N1M0, T3N1M0.
  • Стадия IVA: -T4N(любая)M0.
  • Стадия IVB: -T(любая)N(любая)M1.

Что может стать причинами развития рака печени?

Основные факторы риска для гепатоцеллюлярной карциномы.
  • Хронический алкоголизм.
  • Гепатит В.
  • Гепатит С — до 25% от всех случаев болезни.
  • Афлатоксин.
  • Цирроз печени.
  • Безалкогольный стеатогепатит в случае, если произошло прогрессирование цирроза.
  • Гемохроматоз.
  • Болезнь Вильсона. Этот фактор риска, по мнению различных специалистов, является несколько спорным моментом. В то время как одни теоретизируют повышение риска, другие указывают на то, что тематические исследования в этой области редки и свидетельствуют об обратном — болезнь Вильсона на самом деле может обеспечивать защиту против развития атипичных клеток в печени.
  • Сахарный диабет II типа, возможно, на общем фоне ожирения.
  • Гемофилии.

Факторы риска, которые наиболее важны, широко варьируется от страны к стране. В странах, где гепатит B является эндемическим заболеванием, таких как Китай, эта болезнь становится основной причиной гепатоцеллюлярной карциномы. В то время, как в других странах, таких как Соединенные Штаты или Россия, где гепатит возникает редко вследствие высоких ставок вакцинации, основной причиной рака печени является цирроз печени, часто из-за злоупотребления алкоголем.

Стадии поражения печени

Риск развития гепатоцеллюлярной карциномы при диабете II типа гораздо выше, что определяется зависимостью от длительности течения диабета и протокола лечения. Подозревается вклад в это повышение риска циркулирующая концентрация инсулина. Поэтому диабетики с плохим терапевтическим контролем инсулина в плане его хронического повышения имеют гораздо больший риск заполучить гепатоцеллюлярную карциному, чем диабетики, лечение которых направлено на снижение концентрации этого гормона.

У некоторых пациентов, страдающих сахарным диабетом и участвующих в жестком контроле гормона, сохраняя его от повышенных концентраций, частота опухолей в печени достаточно низкая. Причем настолько, что она может быть существенно отличима от общей частотности риска у населения.

При гепатоцеллюлярной аденоме рост опухоли до размера более 6-8 см считается злокачественным, он в разы повышает риск гепатоцеллюлярной карциномы. Хотя гепатоцеллюлярная аденома наиболее часто поражает взрослых и детей, которые пострадали от билиарной атрезии, инфантильного холестаза и других заболеваний печени, они крайне редко получают предрасположенность к развитию гепатоцеллюлярной карциномы.

Дети и подростки редко имеют хроническое заболевание печени, однако, если они страдают от врожденных патологий органа, этот факт увеличивает вероятность развития гепатоцеллюлярной карциномы.

Молодые люди, страдающие редким фиброламеллярным вариантом гепатоцеллюлярной карциномы, могут не показывать в анамнезе ни одного из типичных факторов риска, например, цирроза печени и гепатита. Что, собственно, отражает проявление злокачественных течений в любых органах.

Кроме того, в адрес фиброламеллярной карциномы печени можно отнести ряд причин и условий.

  • Специфические факторы риска для фиброламеллярного рака печени остаются неопознанными.
  • В отличие от типичной гепатоцеллюлярной карциномы, фиброламеллярная опухоль не связана с концентрацией гепатотоксинов, циррозом печени, дефицитом альфа-1-антитрипсина или гемохроматозом.
  • Менее 10-20 % случаев такого вида рака развиваются на фоне вирусной инфекции гепатита. Но это может быть связано с высокой распространенностью гепатита во всем мире.
  • Фиброламеллярная карцинома редко связана с вирусной инфекцией гепатита С.

Симптомы и диагностика заболевания

Несмотря на физиологическую и анатомическую сложность печени, диапазон проявлений симптоматики злокачественных течений в ней не столь разнообразен. Фиброламеллярная карцинома, как правило, обусловлена неспецифическими симптомами или полным отсутствием симптоматики. Чаще всего пациенты обнаруживают  только некоторые моменты.

  • Боль в области живота, преимущественно с правой стороны.
  • Потеря веса.
  • Общее недомогание.

Есть и неспецифические признаки и симптомы.

 

  • Миграционный тромбофлебит, или синдром Труссо, или венозный тромбоз. Патология, возникающая в результате прямого вторжения роста опухоли в печеночные вены и нижнюю полую вену. Также эти признаки могут наблюдаться при проникновении новообразования в систему желчеобразования.

 

  • Сильные болевые ощущения в правом подреберье наряду с лихорадкой и имитацией абсцесса в печени.
  • Желтуха вследствие сдавливания желчных протоков.
  • Гинекомастия по причине усиленной выработки ароматазы в фиболамеллярных клетках карциномы и результирующего преобразования оборотных андрогенов в эстрогены.

Наиболее распространенным симптомом в брюшной полости является сильное увеличение печени — гепатомегалия.

В отличие от пациентов с типичной гепатоцеллюлярной карциномой, симптомы хронической болезни печени и портальной гипертензии, как правило, отсутствуют у больных с фиброламеллярной карциномой.

С целью подробной диагностики рака печени проводится ряд различных методов и процедур, исключающих, в том числе, патологии, сходные по своей клинической картине, а также определяющие характер развития опухоли и терапевтические возможности по отношению к ней.

Применяя такие лабораторные исследования, с их помощью выявляют ряд параметров.

  • Определение качества и уровня печеночных ферментов в сыворотке крови.
  • Легкое повышение в сыворотке аспартата аминотрансферазы, аланина и щелочной фосфатазы может быть определено в редких случаях.
  • Уровень билирубина в крови определяют редко, но его наличие может свидетельствовать о субклинической желчной обструкции. В 40 % случаев, результат исследований демонстрирует дилатацию внутрипеченочных билиарных протоков, что дополнительно подтверждается с помощью методов визуального обследования.
  • Уровень альфа-фетопротеина, как правило, нормальный, но может быть повышен. Менее 10 % пациентов с раком фиброламеллярного типа имеют уровень АФП более чем 200 нг/мл. И даже такой результат может частично обусловить неправильную дифференцировку гепатоцеллюлярной от фиброламеллярной карциномы.
  • Другие опухолевые маркеры.
  • Уровень карциноэмбрионального антигена в сыворотке может быть повышен.

Опухоль в печени

Была найдена связь между раком и повышением связывающей способности сывороточного содержания витамина B-12. Кроме того, повышенный уровень нейротензина был зарегистрирован при фиброламеллярной карциноме. Ни один тест не способен точно дифференцировать этот вид карциномы от других опухолей печени. Тем не менее, результаты лабораторных исследований могут быть полезны для прогнозирования реакции опухоли на химиотерапию или с целью мониторинга рецидива заболевания у больных после резекции опухоли.

Из массы методов визуального исследования применяют самые популярные.

  • Рентгенография

Печеночная опухоль, как правило, представлена как одиночная плотная масса в сравнении с нормальной структурой органа. Фиброламеллярная карцинома может быть довольно большой, она выглядит как центральный шрам, что отмечается в 20-60 % случаев.

Рентгенологическая дифференциальная диагностика рака определяет ряд доброкачественных и злокачественных опухолей печени.

  1. Фокусная узловая гиперплазия.
  2. Гепатоцеллюлярная аденома.
  3. Гепатоцеллюлярная карцинома.
  4. Внутрипеченочная холангиокарцинома.
  5. Гигантская гемангиома печени.
  6. Гиперваскуляризированные метастазы.
  • Компьютерная томография (КТ)

Фиброламеллярная карцинома обычно появляется как гипоэхогенная, четко определенная одиночная масса. При динамическом усиливании КТ заметна клеточная часть образования и неоднородность его консистенции, в соответствии с сосудистыми характеристиками.

  • Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ обычно показывает большую, дольчатую, однородную массу. Факт, что фиброзно-очаговая гиперплазия демонстрирует гиперинтенсивность на МРТ, может быть использован для дифференцировки опухолей.

  • УЗИ является частым первоначальным исследованием, которое выполняется в правом подреберье, при наличии боли в животе

Результат метода обычно показывает фиброламеллярную карциному как одиночную, определенную массу с переменной эхотекстурой. Опухоли со смешанной эхотекстоурой являются наиболее распространенными (60 %) и преимущественно гиперэхогенными. Чувствительность УЗИ для определения качества опухоли доступна только в 33-60 % случаев, по сравнению с КТ и патологическим анализом. Также УЗИ является менее точным, чем КТ или МРТ для оценки поражения лимфоузлов и постановки диагноза.

Простые брюшные рентгенограммы играют лишь ограниченную роль в диагностике или различении поражений печени. Тем не менее, фиброламеллярная карцинома может быть связана с кальцификацией в виде узлового или звездчатого рисунка в количестве до 40 % брюшных рентгенограмм пациентов.

Ангиография может показать поражения с плотной опухолью и лишенной сосудов зоной, соответствующей границам опухоли. Тем не менее, метод имеет ограниченное значение в диагностике рака. С другой стороны, ангиография может помочь в определении анатомии воротной и печеночной артерии и в предоперационном планировании, позволяя поставить оценку сосудистой инвазии.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), как правило, имеет ограниченную ценность в случае типичной гепатоцеллюлярной карциномы по причине низкой чувствительности. Однако более агрессивные или дифференцированные гепатоцеллюлярные опухоли демонстрируют повышенное трассирующее всасывание.

Какие гистологические процедуры вызывают больший интерес?

  • Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ)

Биопсия печени

У некоторых пациентов метод способен предрешить гистопатологический диагноз до оперативного вмешательства. ТАБ не должна быть выполнена, если опухоль считается операбельной на основе визуальных исследований. Но, если она неоперабельна, ТАБ может облегчить диагностику ткани, чтобы выбрать подходящий режим химиотерапии. Метод следует использовать в тех случаях, когда диагноз остается неясным. Например, если фокусная шаровидная гиперплазия развивается в бессимптомном случае. Это важно, поскольку возможность отличить рак от фиброламеллярной фокальной узловой гиперплазии имеет большое значение для лечения и прогноза.

  • Основная биопсия

Показания к основной биопсии и последующему гистологическому исследованию являются общими для всех случаев подозрений на рак печени.

Современные методы лечения онкологических заболеваний печени

Хирургическая резекция или трансплантация печени — это стандарты лечения фиброламеллярной карциномы для операбельных пациентов. Транс-артериальная хемоэмболизация может стать полезным вариантом у больных, которым диагностировано неоперабельное течение заболевания.

Химиотерапия метастатического заболевания, например, метастатической типичной гепатоцеллюлярной карциномы, применяется, как правило, в виде монотерапии или комбинации химиотерапевтических препаратов. Такой подход дает положительный эффект в не более чем 25 % случаев с сомнительной пользой для общей выживаемости.

Оптимальное лечение для большинства злокачественных опухолей печени, в том числе гепатоцеллюлярной и фиброламеллярной карциномы , — это полное хирургическое удаление, например, клиновидная резекция, анатомическая резекция печени или полная резекция печени с последующей трансплантацией. В некоторых случаях может быть применена при лечении фиброламеллярного рака адъювантная химиотерапия или транс-артериальная хемоэмболизация с целью понижения стадийности опухоли с последующей резекцией.

Цирроз часто ограничивает возможности резекции печени у пациентов с типичной гепатоцеллюлярной карциномой в силу высокого риска постоперационных осложнений. В отличие от фиброламеллярной карциномы, которая редко возникает на фоне цирроза печени, пациенты, которым ставят этот диагноз, часто молоды. По этой причине агрессивные резекции печени у них могут быть более проведены без проблем.