Показания к применению трахеостомы и способ ее установки

Трахеостома

Трахеостома, или искусственное дыхательное горло, это образованное хирургическим путем отверстие на шее в области максимально близкого расположения трахеи к коже. Зачастую такой метод используется в реанимационных целях с тем, чтобы обеспечить дыхательную функцию, когда использование верхних дыхательных путей не представляется возможным по причине травм или различных заболеваний.


Показания к проведению операции трахеостомирования

Дыхание — жизненно важный физиологический процесс, обеспечивающий насыщение клеток тканей и органов кислородом. Окислительные процессы в клетках, где кислород играет ведущую роль, происходят очень активно. Одного вдоха и содержащегося в нем объема кислорода достаточно лишь на 20-30 секунд, чтобы обеспечить жизненную необходимость организма в этом химическом элементе. При физической нагрузке эти показатели возрастают в несколько раз.

Что же происходит при задержке поступления кислорода в кровь?

  • В течение 1-2 минут развивается его дефицит.
  • Через 3-5 минут развивается устойчивое кислородное голодание клеток, то есть гипоксия.
  • Острая нехватка кислорода по истечении 5 минут после прекращения его доступа обуславливает начало функциональных изменений в клетках.
  • Через 8-10 минут начинаются органические изменения в клетках.

В первую очередь страдают клетки головного мозга, как наиболее восприимчивые к кислородному голоданию. Их дисфункция приводит к нарушению регуляции жизненно важных систем и органов, а затем и к скоропостижному летальному исходу.

Учитывая подобные условия, становится ясно, что восстановление дыхательной функции организма является первостепенной реанимационной задачей при состоявшейся или угрожающем наступлении непроходимости верхних дыхательных путей.

Существует такое понятие, как коникотомия — рассечение ближайшего к коже участка трахеи любыми подручными средствами ниже закупоренного участка, включая даже кухонный нож, а для обеспечения дыхательного свища и отбитый носик от фарфорового заварника. В США и некоторых странах Евросоюза коникотомия входит в обязательный перечень средств и методов оказания неотложной медицинской помощи. Ее должен уметь делать каждый точно так, как и искусственное дыхание, и непрямой массаж сердца.

Установленная трахеостома

Трахеостомия, в отличие от коникотомии, проводится в асептических условиях операционной. Существуют два вида:

  • временная трахеостомия, когда искусственное дыхательное горло создается на период до исключения условий, способствующих непроходимости физиологических дыхательных путей;
  • постоянная, проводимая— в случае невозможности их дальнейшего использования.

Какие различают виды непроходимости верхних дыхательных путей, когда трахеостомия строго показана?

  • Молниеносная непроходимость возникает, как правило, вследствие закупорки дыхательных ходов инородными телами. Обеспечение дыхательной проводимости — задача нескольких секунд, так как в легкие не поступает никакого количества кислорода.
  • Острая непроходимость. Характерной особенностью этого типа является развитие непроходимости в течение нескольких минут. Причиной тому могут послужить инородные тела меньшего диаметра или заболевания, развитие которых включает обтурацию (закупорку) верхних дыхательных путей продуктами патогенеза. Речь об истинном крупе при дифтерии, дифтерических осложнениях, отеке Квинке, подсвязочном ларингите. Особенностью типа является постепенное сужение физиологических дыхательных просветов.
  • Подострая непроходимость. Возникает за более длительный период — от нескольких десятков минут до нескольких часов. В этиологической основе всегда патологии, генез которых приводит к обтурации за это время — ложный круп, гортанная ангина, химические ожоги, острые аллергические реакции.
  • Хроническая непроходимость. Для обтурации этого типа свойственно медленное сужение дыхательного просвета, на что требуется от нескольких суток до нескольких лет. Причиной также всегда являются соответствующие заболевания — перихондриты, рубцовые образования, патологии онкологического ряда.
  • Отдельным пунктом стоит выделить необходимость трахеостомии в качестве основной или дополнительной поддержки дыхательной функции у пациентов в периоде длительной искусственной вентиляции легких.

Какие бывают непосредственные причины, вызывающие сужение просветов верхних дыхательных путей, служащие показаниями для проведения трахеостомии?

  • Закупорка инородными телами, когда нет возможности их извлечения другими путями, с помощью ларинго- или трахеобронхоскопии.
  • Травматизм в области верхних дыхательных путей, приведший к полному разрушению или уменьшению диаметра дыхательной трубки.
  • Острые сужения гортани при некоторых инфекционных болезнях — грипп, коклюш, корь, тиф, рожа, дифтерия, туберкулез, сифилис и др.
  • Острые сужения гортани при других воспалительных реакциях — абсцедирующий ларингит, гортанная ангина, ложный круп.
  • В достаточно редких случаях возможно уменьшение дыхательного просвета новообразованиями онкологического ряда.
  • Воздействие на наружные стенки трахеи при струме, аневризме при воспалительных процессах околотрахеального пространства.
  • Острые аллергические отеки.

Классификация трахеостомий, и что собой представляет трахеостома

Выполнение трахеостомии

Первым этапом проведения трахеостомии является рассечение кожи и подкожной клетчатки, скрывающих анатомическое расположение трахеи. Данный этап, включая рассечение трахеальной стенки, носит называние трахеостомии. Последующие действия специалиста будут различаться в зависимости от локализации рассечения стенки трахеи. Различают:

  • dерхнюю трахеостомию, когда рассечение проводят над перешейком щитовидной железы. Данный тип операции является самым простым и распространенным;
  • cреднюю трахеостомию — непосредственно через перешеек щитовидной железы. В виду опасности повреждения щитовидной железы выполняется только в том случае, если провести другие виды не представляется возможным, например, при раковых заболеваниях щитовидной железы;
  • нижнюю трахеостомиюпод перешейком. По причине анатомических особенностей расположения щитовидной железы у детей она располагается всегда выше, такой вид трахеостомии показан для пациентов в возрасте до 15 лет.

По форме рассечения стенки трахеи различают:

  • продольную — от кольца к кольцу;
  • поперечную — между кольцами4
  • п-образную трахеотомию.

Выбор разреза определяет специалист после рассечения верхних покровов.

Как уже отмечалось, трахеостомия может носить временный или постоянный характер. Если установка трахеостомы проводится на месячный срок или более, то края кожи подшивают к слизистой оболочке трахеи, образуя так называемую стойкую трахеостому. При более коротких периодах в просвет разреза вставляют специальную трубку — трахеостомическую канюлю, которую также называют трахеостомой, края раны не подшиваются. Трахеостомическая канюля препятствует закрытию искусственного дыхательного отверстия, при ее удалении оно самостоятельно закрывается через 2-3 дня. Длительное, более месяца, ношение трахеостомической канюли не рекомендуется с целью предотвращения патологических реакций в области паратрахеальных тканей.

Виды трахеостомических трубок

Медицинскими фирмами-изготовителями производится достаточно большое количество видов различных трахеостом. На сегодняшний день практически все разновидности сделаны из термопластичного материала — при температуре около 35-38 градусов, трубка приобретает эластичность, что обеспечивает максимальное сохранение слизистой трахеи и других, прилегающих к ней, тканей.

На внешнем конце трубки всегда располагается конструкция, напоминающая крылья бабочки, цель которой — защита перистомических наружных тканей от агрессивного действия окружающей среды.

Читайте также Виды и лечение электротравм у детей и взрослых

Порядок проведения операции наложения трахеостомы

Операция по установке трахеостомы проводится в лежачем положении под общим наркозом пациента. Хотя некоторые источники подтверждают трахеостомию без обезболивания, практическая хирургия не принимает такой возможности по причине сильных болевых ощущений у пациента и кашлевого рефлекса в момент вскрытия трахеи. Допускается проведение операции под местным обезболиванием с использованием внутривенных седативных препаратов. Исключение, пожалуй, может составить лишь коникотомия, когда на использование наркоза попросту не хватает времени.

Порядок проведения операции
  • Скальпелем проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, затем осторожно рассекают белую линию шеи тканевыми ножницами «на просвет» с целью предупреждения повреждений крупных кровеносных сосудов.
  • Хирургическими крючками разводят в стороны паратрахеальные мышцы, рассекают IV шейные фасции и проводят смещение перешейка щитовидной железы.
  • Разрез трахеи проводят чаще поперечным способом, между вторым-третьим или третьим-четвертым кольцом трахеи не более, чем на треть диаметра трахеи, дабы не повредить возвратные гортанные нервы.
  • С особой осторожностью проводят надрез трахеи у детей — трахея небольшая в диаметре, а слизистый ее слой достаточно толстый, потому существует возможность вставки трахеостомы в подслизистый слой.
  • В хирургическую рану вводят трахеорасширитель, затем вставляют трахеостому. Если планируется постоянное ношение трахеостомы, то края слизистой трахеи подшивают к коже.

При длительном ношении трахеостомы врач перед выпиской подробно информирует пациента обо всех особенностях ухода за трахеостомой и методах самостоятельного извлечения или замены в случае необходимости. Однако самостоятельную замену трубки проводить не рекомендуется.

Полное удаление трахеостомы не представляет особой сложности. После удаления трубки надсекаются прижившиеся края, если таковые образовались, на шею накладывается щадящая повязка. Края трахеи и раны сводятся и сживаются самостоятельно. Наблюдение врача показано в течение трех месяцев после полного удаления трахеостомы. Возможные патологические последствия после удаления трахеостомы относят к группе поздних послеоперационных осложнений.

Ошибки при выполнении операции и возможные осложнения

Трахеостомия с последующей установкой трахеостомы является довольно сложным процессом, даже в условиях операционной. Специалист должен обладать определенной степенью опыта, а в процессе операции должно присутствовать не менее двух человек в качестве ассистентов.

Различают несколько типов возможных осложнений, возникающих во время операции, сразу после нее и через некоторое время.

Интраоперационные осложнения
  • Повреждение крупных кровеносных сосудов, располагающихся в паратрахеальной области. Ранение вен может способствовать затягиванию воздуха в их просвет, что приведет к воздушной эмболии с тяжелыми последствиями, вплоть до летального исхода.
  • Повреждения щитовидной железы.
  • Нарушение целостности гортанных нервов приводит к частичному или полному параличу голосовых связок.
  • У детей, особенно раннего возраста, возможна рефлекторная остановка дыхания.
  • При неправильной установке трахеостомы в подслизистую оболочку произойдет сужение дыхательного просвета трахеи и, как следствие, смерть в результате асфиксии.
  • Случайное повреждение внутренней стенки трахеи и наружной — пищевода, впоследствии поспособствует образованию трахеопищеводного свища, через который в дыхательные полости будут проникать пищевые объемы.
Ранние послеоперационные осложнения
  • Кровотечения из перистомических тканей с возможным попаданием крови в просвет трахеи и образованием в ней тромбов.
  • При сообщении дыхательных полостей с подкожными слоями возможно образование подкожных эмфизем.
  • Воспалительные локальные процессы в виде очаговых нагноений, шейной флегмоны.
  • Аспирационная пневмония.
Поздние послеоперационные осложнения
  • В результате несоблюдения строгих антисептических мероприятий возможно развитие воспалительных процессов на слизистой оболочке трахеи, бронхов, альвеол.
  • После извлечения трахеостомы через некоторое время после заживления краев трахеи возможно развитие рубцовых тканей, что может провоцировать развитие рубцового стеноза трахеи.
  • Незаращение краев хирургических раны — достаточно редкое осложнение после извлечения трахеостомической трубки.

Уход за установленной трахеостомой

Некоторые виды трахеостом снабжены манжетой на своем внутреннем конце, входящем непосредственно в трахею. Манжета представляет собой тонкостенный пузырь, накачиваемый воздухом с помощью дополнительной груши. Задача манжеты — не допустить стекания слюны и слизи в просвет бронхов, что может вызвать серьезные патологические осложнения, вплоть до летального исхода. Кроме того, манжета обеспечивает герметичное состояние обмена воздухом между легкими и окружающей средой. Стоит отметить, что периодически необходимо производить сдувание манжеты с целью снижения компрессионного воздействия на кровеносные сосуды слизистой оболочки трахеи. Слишком долгое сдавливание нередко приводит к развитию воспалительных реакций и некротическим процессам в месте сдавливания.

Обработка краев раны вокруг трахеостомы

Варианты с санацией надманжетного пространства предусмотрены у некоторых производителей. Над манжетой скапливается некоторое количество слизи, которую рекомендуется удалить до сдувания манжеты. Близ наружного отверстия трахеостомы расположено узкое отверстие, соединенное каналом с надманжетной областью. Для забора слизи к этому отверстию подключают отсос и выкачивают накопившиеся объемы слизи.
Трубки с фонационным окном допускают возможность звучной речи. Фонационное окно представляет собой отверстие на внешней стороне внутреннего изгиба трахеостомы. В момент вербального проявления пальцем закрывают выходное отверстие трубки, что позволяет воздуху подняться вверх, к голосовым связкам.

Читайте также Классификация термических и химических ожогов дыхательных путей — симптомы