Особенности некоторых злокачественных течений в щитовидной железе человек

Рак щитовидной железы

В отличие от хорошо дифференцированных форм рака щитовидной железы, другие разновидности этой патологии встречаются гораздо реже. К таким болезням можно отнести клеточный рак Гюртле, медуллярную и анапластическую карциномы, а также — первичному лимфому и саркому щитовидной железы.

Несмотря низкие показатели встречаемости, данные разновидности раковых течений характеризуются особенно агрессивным генезом, скоростью роста и способностью к активным метастазам, что обуславливает достаточно низкие показатели выживаемости. Как и при остальных раковых патологиях, основным способом лечения эти видов является хирургическое удаление атипичных тканей, как правило, вместе с щитовидной железой.

Клеточный рак Гюртле

Клеточный рак Гюртле является достаточно редким злокачественным новообразованием щитовидной железы, который часто ассоциируют с разновидностью фолликулярной карциномы. Также патология известна как онкоцитическая карцинома. Практически всю атипичную массу клеток опухоли составляют клетки Гюртле, которые известны как оксифильные, онкоцитические, крупные клетки, а также — клетки Асканази.

Характерной особенностью клеток является их наличие в различных доброкачественных образованиях щитовидной железы, таких как:

  • Тиреоидит Хашимото.
  • Болезнь Грейвса.
  • Многоузловой зоб.

Карцинома Гюртле составляет 2-3% ото всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Болезнь встречается чаще у женщин и обычно проявляется после 40 лет. Клиническая картина клеточного рака Гюртле аналогична таковой среди других злокачественных опухолей железы.

Особенности гистологии

Карциному Гюртле, как и фолликулярный рак, отличает от аденомы наличие капсулярной или сосудистой инвазии. Большинство клеток окрашиваются в красный цвет, имеют грубую структуру и заметную капсулу. Под микроскопом, опухоли имеют трабекулярный характер роста крупных, гранулированных, полигональных клеток Гюртле.

Так как злокачественность течения опухоли трудно определить на основании наличия только клеток Гюртле, то в некоторых случаях, с целью уточнения диагноза, требуются хирургические образцы тканей.

Особенности терапии

Диагностика

Карциномы Гюртле ведут себя достаточно агрессивно. Пациенты с этой разновидностью патологии, находятся в зоне высокого риска рецидива и метастазов. Опухоли чаще всего не принимают радиоактивный йод, тем самым исключая диагностические и терапевтические преимущества, которые свойственны папиллярному и фолликулярному раку щитовидной железы.

Большинство хирургов принимают только радикальный подход к лечению этих опухолей. Пациенты с диагнозом карцинома Гюртле, как правило, переживают, лобэктомию и иссечение перешейка щитовидной железы. Если окончательный результат процедуры обуславливает прогрессирование опухоли, хирургическое вмешательство повторяется, на этот раз — с целью тиреоидэктомии. При наличии опухолей размерами более 5 см или при появлении активных лимфатических метастазов в области шеи, проводится общая тиреоидэктомия в сочетании с удалением пораженных лимфатических узлов, часто во время начальной операции.

Прогноз

У пациентов с клеточной карциномой Гюртле в анамнезе, должны регулярно проводиться обследования с целью определения рецидивов и метастазов. Частота пятилетней выживаемости составляет не более 50-60%. Так как опухоли не чувствительны к йоду и ТТГ, подавлению щитовидной железы и радиоактивному йоду уделяется малое диагностическое и терапевтическое внимание. Лучевая терапия может быть применена для лечения метастатического заболевания. Хирургия остается единственным, относительно эффективным методом.

Медуллярный рак щитовидной железы

Медуллярная карцинома составляет примерно 5% ото всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Выражено незначительное преобладание у женского пола.

Стоит отметить, что около 25% случаев болезни, от общего числа данной разновидности рака, приходится на наследственность. По этой причине, генетическое тестирование с целью определения вероятности риска медуллярной карциномы, становится опорой в ее диагностике.

Благодаря производству кальцитонина С-клетками, повышенная концентрация этого гормона в сыворотке крови, является хорошим диагностическим методом. Хотя регулярное измерение сывороточного кальцитонина имеет низкую эффективность при наличии небольшой единичной опухоли, метод полезен при наблюдении пациентов с анамнезом медуллярного рака и наследственной предрасположенностью к болезни. Стимулирование высвобождения кальцитонина с помощью внутривенного введения пентагастрина, повышает чувствительность диагностики.

Vtlekkzhysq hfr

Уровни кальцитонина в плазме обычно увеличивается до появления клинических признаков рака. Хотя этот феномен раньше служил основной опорой в диагностике болезни генетической этиологии, то на данный момент, результаты генетического тестирования в значительной степени вытеснили его.

Однако кальцитонин-тестирование сейчас часто используется для раннего обнаружения медуллярного рака у больных, о которых уже известен риск по факту семейного анамнеза предков и соответствующих генетических результатов. Кроме того, данный метод нередко применяется в качестве маркера опухолей с целью определения остаточной и метастатической эффективности после проведенной тиреоидэктомии.

Особенности гистологии

При исследовании, атипичные клетки медуллярной карциномы хорошо заметны, благодаря их выходу за пределы капсулы железы. Окрашиваются онкоциты, как правило, в розовый цвет и часто содержат желтые зернистые регионы, являющиеся фокусной кальцификацией. Большинство опухолей возникают в средней и верхней трети доли щитовидной железы, по ходу расположения парафолликулярных С-клеток.

Опухолям, как правило, присуща очаговая, трабекулярная, островная или листообразная форма роста. Отдельные образования имеют фиброзный характер. Злокачественные клетки могут быть круглыми, полигональными или веретенообразной формы с эозинофильной и мелко зернистой цитоплазмой.

Уникальной особенностью патологии семейного генеза является наличие гиперплазии С-клеток, которая может помочь в различении генетических случаев от спорадического генеза. С-клеточная гиперплазия считается предшественником медуллярного рака и, как правило, всегда проявляется рядом с атипичными очагами, что обуславливает возможное генетическое происхождение болезни.

Лечение

Независимо от этиологии рака, патологические очаги подвергают тиреоидэктомии и лимфатической диссекции в области передней части шеи (уровень VI). Если сосудистая ткань паращитовидных желез нарушается, возможна аутотрансплантация данного органа.

Лечение опухоли

Метастазы в лимфатических узлах встречаются у пациентов с медуллярной формой, достаточно часто, особенно это касается семейных форм с мульцентровой и двусторонней характристиками первичной опухоли. Метастазы в лимфатических узлах могут развиваться более чем у 50% всех пациентов с данной формой рака. Как до, так и во время операции, боковые яремные лимфатические должны быть тщательно обследованы на наличие метастазов. Селективное рассечение шеи (щадя нелимфатические структуры, когда это возможно) уровней II, III, IV, V выполняются во всех случаях клинических метастазов.

Профилактическая тиреоидэктомия

Медуллярная карцинома является наиболее распространенной причиной смертности у детей с наследственной формой болезни в первом десятилетии жизни. Таким образом, профилактическая тиреоидэктомия и иссечение лимфатических узлов в центральной части шеи выполняется у детей, находящихся в данной группе риска.

Также хирургическое вмешательство показано пациентам, когда диагноз поставлен на основании RET-мутационного анализа. Дети с RET-мутациями, чьи родители отказываются от операции, должны ежегодно подвергаться контролю концентрации уровня кальцитонина. Тиреоидэктомия выполняется только в случае, если результаты являются афизиологическими.

Последующее наблюдение

После терапии медуллярной карциномы, пациенты подвергаются ежегодному мониторингу измерения сывороточных уровней кальцитонина. Карциноэмбриональный антиген является другим опухолевым маркером, ассоциированным с рецидивом рака, кроме того, он также обуславливает хороший диагностический эффект.

Компьютерная томография или магнитно-резонансная томография шеи, живота и тазовой области могут послужить с целью обнаружения заболевания, при подозренях на метастазы или рецидив.

Кроме того, радионуклидные исследования и селективная венозная катетеризации с отбором проб на уровень кальцитонина может быть выполнена, с целью уточнения локализации рецидивов.

Лучевое воздействие используется в качестве адъювантной терапии в некоторых случаях, а также — с целью лечения пациентов с хирургически неоперабельными рецидивами и метастазами. Так как клетки медуллярной формы не чувствительны к йоду, радиоактивная йод-терапия не приносит должного эффекта в последующем уходе или лечении.

Разнообразие химиотерапевтических препаратов применяется для лечения метастатического заболевания. Медуллярная карцинома относительно нечувствительна к химиотерапии, хотя частичные ответы были получены. На сегодняшний день, наиболее эффективным является сочетание дакарбазина, винкристина и циклофосфамид. Добавляя доксорубицин к этой схеме, некоторые исследователи получили частичное быстродействие — около 35%.

Прогноз

Общий прогноз для пациентов с медуллярным раком щитовидной железы хуже, чем у больных с хорошо дифференцированными папиллярно-фолликулярными видами. Сообщается о десятилетней выживаемости у 65% пациентов. Молодой возраст, небольшая первичная опухоль, малоактивная стадия заболевания и полномерность исходной резекции улучшают выживаемость.

Анапластическая карцинома щитовидной железы

Анапластическая карцинома щитовидной железы является одной из наименее распространенных карцином, что составляет 1,6% от всех случаев рака щитовидной железы. Тем не менее, патология характеризуется агрессивность и самым низким показателем выживаемости. В четыре раза чаще страдают женщины, в возрасте от 50 до 60 лет.

Анапластическая разнотонность проявляется как быстро растущая масса атипичных клеток, обуславливающая значительные изменения в размерах щитовидной железы. Часто возникают сочетанные поражениях близлежащих органов — трахеи, гортанного нерва, голосовых связок и пищевода.

Особенности гистологии

Анапластическая карцинома щитовидной железы при общем исследовании является большой и глубоко инвазивной опухолью. Области координационного некроза и кровоизлияний могут присутствовать в структуре опухоли, придавая новообразованию изменчивый внешний вид. Опухоль часто проходит через капсулу щитовидной железы.

Анапластическая карцинома под микроскопом

На микроскопическом исследовании видны сквамозные и гигантские клетки, показывающие высокую митотическую активность, большие очаги некроза и заметный инфильтрат. Что касается ультраструктуры — в новообразованиях присутствуют эпителиальных черты, такие как десмосомы, которые являются полезными для дифференциации их от саркомы.

Лечение

Прогрессирование заболевания быстрое, большинство летальных исходов происходит вследствие местной обструкции дыхательных путей или осложнений в виде легочных метастазов, в течение первого года, несмотря на все усилия лечения. Если возможно — выполняется полная или субтотальная тиреоидэктомия. Диагностическое частичное иссечение лимфоузлов шеи дополняет картину исключения метастазов.

Полное иссечение часто невозможно вследствие деформирования шейного силуэта опухолью у многих пациентов. Резекция трахеи и гортани, как правило, не выполняется по причине плохого прогноза в этих обстоятельствах. Трахеотомия или трахеостома необходима в случаях нарушения дыхательных функций при компрессионном сдавливании трахеи.

Облучение является эффективным способом, обуславливающим дополнительную эффективность терапевтических схем. Часто его применяют в послеоперационном периоде или в качестве первичного лечения в неоперабельных случаях. Химиотерапия, как правило, является паллиативным средством на основе использования доксорубицина.

Прогноз

Анапластическая карцинома щитовидной железы плохо реагирует на комплексную терапию, а медиана выживаемости составляет не более 8 месяцев. Молодой возраст, одностороннее поражение, опухоли менее 5 см, отсутствие инвазии в окружающие ткани и шейные метастазы не являются относительно благоприятными прогностическими показателями — сроки выживаемости продлеваются ненадолго. Выживаемость пациента больше 8 месяцев должна побудить пересмотреть диагноз анапластического рака щитовидной железы — возможно первоначальная опухоль представлена вариантов медуллярной карциномы или лимфомы.

Первичная лимфома щитовидной железы

Первичные лимфомы составляют около 2-5% от всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Большинство лимфом зарождены из B-клеток. Чаще всего заболевание проявляется в период 50-80 лет. Традиционно для рака щитовидной железы, ярко выражена гендерная зависимость — женщины страдают чаще мужчины в четыре раза. Часто данной разновидности опухоли предшествует хронический лимфоцитарный тиреоидит Хашимото — почти среди всех пациентов встречается анамнез или гистологические признаки тиреоидита, что увеличивает иск первичной лимфомы в 70 раз.

Наиболее распространенным клиническим проявлением лимфомы является увеличение в объемах щитовидной железы. Кроме того, патологии свойственно иметь клиническое или серологическое доказательство гипотиреоза. Распространение на окружающие ткани может вызвать дисфагию, одышку или симптомы компрессионного воздествия в области шеи. Также часто встречаются вокальные параличи и охриплость по причине участия в патологическом процессе возвратного гортанного нерва.

Диагностика

Биопсия щитовидной железы

Диагноз первичной лимфомы основан на клинической картине пациента при наличии атипичной ткани. Тонкоигольная аспирационная биопсия может стать полезной в целях диагностики щитовидной железы, однако считается менее надежным способом относительно других злокачественных опухолей щитовидной железы. Лимфома, порой трудно отличить от хронического лимфоцитарного тиреоидита. Хирургическая биопсия является предпочтительнее для диагностики данной разновидности рака — способ позволяет провести тщательный гистологический и иммунологический анализ забранных материалов.

Кроме того, достаточно эффективными методами диагностического исследования могут явиться компьютерная томография мозга, шеи, груди, живота, таза, а также — биопсия костного мозга.

Лечение и прогноз

Стадия экстранодальной лимфомы может быть пролечена с помощью тиреоидэктомии с последующим послеоперационным лучевым воздействием. Хирургическое иссечение не должно проводится вслучае очевидного проникновения атипичной ткани в окружающие области. При экстранодальной стадии применяется комбинированная химиотерапия и лучевое воздействие. Доксорубицин, циклофосфамид, гидроксидауномицин, винкристин, преднизолон являются препаратами первого ряда в терапии первичной лимфомы щитовидной.

Большинство лимфом щитовидной железы имеют выживаемость в течение пяти лет, среди 85% пациентов. Распространение патологического процесса за пределы щитовидной железы снижают указанную выживаемость на 35%. Лимфомы в более запущенных стадиях значительно ухудшают прогноз.

Саркома щитовидной железы

Саркомы щитовидной железы — достаточная редкость. Новообразования представляют собой агрессивные опухоли, которые, скорее всего, возникают из стромальных или сосудистых тканей щитовидной железы.

Для лечения саркомы щитовидной железы используется метод тиреоидэктомии. Лучевая терапия может быть использована в качестве паллиативной поддержки. Большинство сарком не реагируют на химиотерапию. Рецидив встречается часто, что является характерной особенность рака саркоматозного типа, что сильно ухудшает общий прогноз.

Общая информация о проведении хирургического вмешательства на щитовидной железе

Хирургическое вмешательство в щитовидную железу выполняется в целях диагностики или лечения. Возможные действия варьируют от одиночного иссечения перешейка, что характерно для небольших новообразований, расположенных в непосредственной близости от перешейка, до тотальной или расширенной тиреоидэктомии. Исследования, проведенные радиоактивным йодом после тиреоидэктомии, как правило, показывают остаточные участки нормальной ткани щитовидной железы, несмотря на полное удаление органа.

Хирургическое вмешательство на щитовидной железе должно проводится аккуратно в четком соответствии с планом операции, что обеспечит сохранность возвратного гортанного нерва, деваскуляризацию паращитовидных желез и гемостаз.

Показаниями к лобэктомии щитовидной железы являются:
  • Биопсия одиночного узла, подозреваемого в злокачественности.
  • Исключение компрессионных или косметических симптомов вследствие многоузлового зоба.
  • Лечение хорошо дифференцированного рака щитовидной железы у пациентов с низким риском. Является спорным моментом в современной онкологии.
Показания к тиреоидэктомии:
  • Фибриллярно-папиллярные формы рака.
  • Медуллярная карцинома.
  • Саркома щитовидной железы.
  • Экстранодальная стадия щитовидной лимфомы.
  • Обструктивный зоб.
  • Предоперационные соображения.

Вокальное сохранение всегда должно включаться в планы операций на щитовидной железе. Стоит отметить, что в случае необходимости проведения лобэктомии, чаще всего следующим этапом возможно проведение других операций на железе, о чем пациент должен быть предварительно предупрежден.