Как развивается туберкулез и как его вовремя обнаружить?

Туберкулез – мультисистемное заболевание с бесчисленными признаками и проявлениями, является наиболее распространенной причиной инфекционных заболеваний, связанных со смертностью во всем мире. Хотя заболеваемость туберкулезом снижается в развитых странах, болезнь становится все более распространенной во многих частях мира. Кроме того, распространенность лекарственно-устойчивых форм туберкулеза возрастают с каждым днем.


Причины развития туберкулеза и разновидности возбудителя

Туберкулез вызывается специфической микобактерией, медленно растущей, облигатной аэробной и факультативной внутриклеточной палочкой.

Микроорганизм растет в параллельных группах, называемых шнурами. Он сохраняет множество пятен после обесцвечивания кислотным спиртом, используемым для идентификации патологического материала с подозрением на туберкулез.

Возбудитель туберкулеза - палочка Коха

Микобактерии аэробные, неспорообразующие, неподвижные, факультативные, изогнутые, разамерами 0,2-0,5 мкм на 2-4 мкм. Их клеточные стенки содержат миколиновые, кислотно-богатые, длинноцепочечные гликолипиды и микоиды, которые защищают микобактерии от клеточного лизосомального нападения.

Люди являются единственным известным резервуаром для микобактерии туберкулеза.

Микрорганизм распространяется, прежде всего, воздушно-капельным путем от человека, который находится в стадии инфекционного развития туберкулеза (активная форма).

У иммунокомпетентных лиц, воздействие палочки, как правило, приводит к скрытой, или латентной инфекции. Только около 5% из этих людей впоследствии показывают доказательства клинической картины заболевания. Изменения в иммунной системе хозяина, которые приводят к снижению качества защитных сил, могут позволить микроорганизму активироваться в результате сочетания благоприятных для микроба факторов.

Из-за способности микобактерии выживать и размножаться в мононуклеарных фагоцитах, которые поглощают бактерии, возбудитель способен вторгнуться в местные лимфатические узлы и распространяться во внелегочных областях —  таких, как костный мозг, печень, селезенка, почки, кости и головной мозг. Как правило — с помощью гематогенных маршрутов.

Несмотря на то, что микобактерии распространяются по крови по всему телу во время первичного инфицирования, основное внелегочное заболевание встречается редко, за исключением развития иммунодефицита. Иммунитет младенцев и пожилых людей не в состоянии контролировать рост микобактерий, что позволяет развиваться первичному, или милиарному туберкулезу. У сильных пациентов, во время ослабления иммунитета, первичная инфекция может развиваться позднее, в виде обобщенный болезни.

Стадии развития туберкулеза

Зараженные люди, живущие в переполненных закрытых помещениях, представляют особую опасность для неинфицированных лиц.

Примерно 20% бытовых контактов способствуют передаче инфекции.

Чаще всего заражение здоровых лиц происходит на подводных лодках, трансконтинентальных рейсах и местах не столь отдаленных. 

В группы высокого риска приобретения инфекции включены сотрудники больницы, жители домов престарелых и заключенных.

Следующие факторы повышают риск заражения активного туберкулеза:
  • СПИД
  • Внутривенное злоупотребление наркотиками
  • Алкоголизм
  • Сахарный диабет (3-кратное увеличение риска)
  • Силикоз
  • Иммуносупрессивная терапия
  • Фактор некроза опухоли
  • Рак головы и шеи
  • Гематологические злокачественные патологии
  • Конечная стадия заболевания почек
  • Кишечное шунтирование или резекция желудка
  • Хронические синдромы мальабсорбции
  • Низкий вес
  • Курение и пассивное курение
  • Возраст до 5 лет
  • TNF антагонисты и стероиды

У детей младше 5 лет, потенциал для развития фатального милиарного туберкулеза или туберкулезного менингита является значительной проблемой. Остеопороз, склероз и поражение костного мозга – более распространены среди детей, больных туберкулезом, чем у взрослых с этим заболеванием. Эпифизарные области кости могут быть вовлечены в силу их высокой васкуляризации.

Дети обычно не заражают других детей, поскольку у них редко развиваются кашель и продукция мокроты. Тем не менее, случаи детской передачи туберкулеза взрослому хорошо документированы.

Генетика туберкулеза достаточно сложна – в этом процесс участвует множество генов. Некоторые из них включают важные аспекты иммунной системы, в то время как другие обусловлены более конкретными механизмами, благодаря которым человеческий организм взаимодействует с микобактериями. Задействованные гены полиморфизмы, которые связаны с каждой восприимчивостью и защитой от туберкулеза.

Симптомы туберкулеза и самые первые признаки

Следующие факторы увеличивают вероятность того, что у пациента может возникнуть заражение туберкулезом:
  1. Заболеваемость СПИДом
  2. История предварительного лечения туберкулеза
  3. Прямое воздействие туберкулиновой палочки в больших концентрациях
  4. Попутчики или эмиграция из района, где туберкулез является эндемичным
  5. Бездомность, тюремное заключение.

Классические клинические особенности, связанные с активным туберкулезом легких, являются:

  • Кашель
  • Потеря веса / анорексия
  • Лихорадка
  • Ночное потение
  • Кровохарканье
  • Грудная боль
  • Усталость

Боль в груди у пациентов, страдающих туберкулезом, может явиться свидетельством развивающегося острого перикардита. Перикардиальный туберкулез может привести к сердечной тампонаде, требующей активных реанимационных мероприятий.

Пожилые люди могут не отображать типичные признаки и симптомы инфекции, поскольку у них не развит хороший иммунный ответ. Активное заражение туберкулезом в этой возрастной группе может проявляться, как пневмонит.

Признаки и симптомы внелегочного туберкулеза могут быть неспецифическими. Они могут включать в себя лейкоцитоз, анемию гипонатриеми в связи с выпуском АДГ (антидиуретического гормона) из пораженной легочной ткани.

Пациенты с туберкулезным менингитом могут жаловаться на головную боль, которая может быть либо прерывистой, либо стойкой в течение 2-3 недель. Тонкие изменения психического статуса могут прогрессировать до комы в течение от нескольких дней, до нескольких недель. Лихорадка может быть вялой или отсутствовать.

Наиболее распространенной областью внелегочного туберкулеза является позвоночник – туберкулезный спондилит. Симптомы включают боль в спине и нарушение двигательной активности. Паралич нижних конечностей возникает у половины больных с не выявленной болезнью Потта.

Туберкулезный артрит обычно включает в себя только один сустав. Хотя любые кости могут быть поражены, бедра и колени страдают чаще. На втором месте — лодыжки, локти, запястья и плечевые кости. Боль может предшествовать рентгенологическим изменениям в сроки от недели до нескольких месяцев.

Симптомы мочеполового туберкулеза могут включать в себя боль в боку, дизурию, частое мочеиспускание. У мужчин генитальный туберкулез может проявляться, как болезненная мошоночная масса, простатит, орхит или эпидидимит. У женщин генитальный туберкулез может имитировать воспалительные заболевания тазовых органов.

Туберкулез является причиной примерно 10% случаев бесплодия у женщин во всем мире и примерно 1% в промышленно развитых странах.

Симптомы желудочно-кишечного туберкулеза, относимые к пораженной области пищеварительной системы, включают в себя следующее:

  1. Незаживающие язвы рта или ануса
  2. Затруднение глотания при заболевании пищевода
  3. Боль в животе, имитирующая язвенную болезнь – при поражениях желудка или двенадцатиперстной кишки
  4. Нарушение всасывания – инфекция тонкого кишечника
  5. Боль, диарея или кровянистый стул – толстой кишки.

Методы диагностики – насколько важна флюорография?

Основной метод скрининга на туберкулезную инфекцию, активную или скрытую, является тест на туберкулин Манту с очищенным производным белком.

Тест в пробирке крови на основе анализа гамма-интерферона м антигенами, специфичными для микобактерий туберкулеза, также могут быть использованы для скрининга латентной туберкулезной инфекции. Анализы предлагают определенные преимущества перед туберкулиновой кожной пробой.

Рентгенограмма позволяет оценить возможные связанные поражения легких. Если результаты флюорографии грудной клетки предполагают туберкулез и мазок мокроты является положительным, начинается лечение туберкулеза.

Компьютерная томография (КТ) грудной клетки может помочь лучше определить отклонения у больных с неясными результатами рентгенографии.

Сканирование технецием-99m для уединенных легочных узелков дает высокую прогностическую ценность в различении туберкулеза от злокачественных новообразований. Таким образом, метод имеет потенциал в качестве дешевой альтернативы позитронно-эмиссионной томографии, которая может быть не доступной, особенно в эндемичных районах.

Внелегочное участие встречается в одной пятой всех случаев туберкулеза, хотя 60% пациентов с внелегочными проявлениями туберкулеза не имеют никаких доказательств легочной инфекции на рентгенограмме грудной клетки или в мокроте. Биопсия костного мозга, печени или культур крови иногда необходимы и могут быть полезными.

Отличительной чертой гистопатологии внелегочного туберкулеза являются гранулемы, состоящие из гигантских клеток с некрозом.

Изменения психического состояния, ригидность затылочных мышц, снижение уровня сознания, повышение внутричерепного давления и участие черепного нерва может указывать на туберкулезный менингит или туберкулему. Если эти патологии подозреваются, выполняется спинномозговая пункция для оценки спинномозговой жидкости. Кроме того, туберкулома может быть обоснована на основе увеличения внутричерепного давления и результатов КТ или магнитно-резонансного сканирования.

Если подозревается туберкулезный спондилит или вовлечение спинного мозга, важно учитывать, что задержка в лечении может иметь тяжелые последствия для пациента, что вызвано сжатием спинного мозга или параплегией. Следовательно, дальнейшее обследование необходимо — и, как правило, это КТ или МРТ.

Анализ мочи необходим для пациентов с мочеполовыми жалобами. Хотя патология в этой области часто протекает бессимптомно, значительная пиурия или гематурия без каких-либо рутинных бактериальных организмов означает, что посев мочи на кислотоустойчивой микобактерии должен быть организован.

Беременность дает возможность для выявления туберкулеза. Все беременные женщины могут пройти туберкулиновое тестирование кожи. Если результаты будут положительными, рентгенография грудной клетки может быть выполнена со свинцовой защитой плода. Рентгенография грудной клетки не должна откладываться в течение первых 3 месяцев беременности у женщин с наводящими симптомами.

Для врожденного туберкулеза лучшими диагностическими тестами являются патологическое и гистологическое исследование плаценты, а также культуры, снятой с этого органа. Микобактериальное исследование культур крови новорожденного также может быть полезным. Лечение может потребоваться раньше, чем будут получены плацентарные результаты.

Послеродовый туберкулез у детей передается помощью воздушно-капельного пути. Наиболее распространенные симптомы послеродового туберкулеза включают лимфаденопатию и инфильтрат в легких. Тем не менее, рентгенографические данные могут быть нормальными у детей с диссеминированной формой болезни.
Рентгенограммы у детей с туберкулезом могут показать только грудную лимфаденопатию или пятнистый инфильтрат. В получении биопсии нет необходимости, если положительные культуры были получены.

Лечение заболевания – медикаментозные и хирургические методы

Физические меры, если это возможно, включают следующие:

  1. Изолировать больных с возможным туберкулезом в отдельной комнате с отрицательным давлением
  2. У медицинского персонала должны быть высокоэффективные одноразовые маски, поры которых эффективны для фильтрации бацилл
  3. Продолжить изоляцию пациентов, пока мазок мокроты не станет отрицательным в течение 3 последовательных определений. Как правило, это наступает через 2-4 недели лечения.
Первоначальная эмпирическая медикаментозная терапия состоит из следующих схем препаратов:
  • Изониазид
  • Рифампицин
  • Пиразинамид
  • Этамбутол или стрептомицин.


Специальные меры для лекарственной терапии у беременных женщин включают следующее:

  • Пиразинамид зарезервирован для женщин с подозрением на скрытую форму туберкулеза
  • Стрептомицин не следует использовать
  • Профилактическое лечение рекомендуется во время беременности
  • Беременные женщины подвергаются повышенному риску для изониазид-индуцированной гепатотоксичности
  • Грудное вскармливание может быть продолжено во время профилактического лечения.


Специальные меры для лекарственной терапии у детей включают в себя следующее:

  • Большинство детей, больных туберкулезом можно лечить изониазидом и рифампицином в течение 6 месяцев, вместе с пиразинамидом в течение первых 2 месяцев, если культура источника полностью подвержена
  • Для послеродового туберкулеза, продолжительность лечения может быть увеличена до 9 или 12 месяцев
  • Этамбутол не должен быть назначен у маленьких детей


Специальные меры для лекарственной терапии у ВИЧ-инфицированных пациентов включают следующее:

  • Доза корректировки препаратов может быть необходима
  • Рифампицина следует избегать у пациентов, получающих ингибиторы протеазы.
  • Допускается замещение рифабутином.


Меры для пациентов, получающих антиретровирусную терапию, включают следующее:

  • Пациенты с ВИЧ и туберкулезом могут показать парадоксальный ответ в начале антиретровирусной терапии
  • Начиная антиретровирусную терапию, например, на сроке менее 4 недель после начала лечения, можно добиться снижения прогрессирования СПИДа и смерти
  • У пациентов с более высоким числом Т-клеток может быть разумным отложить антиретровирусную терапию до фазы продолжения лечения туберкулеза.


Хирургическая резекция рекомендуется для пациентов, чей прогноз с лечением обеднен.

Виды операций:

  • Сегментэктомии (используется редко)
  • Лобэктомия
  • Пневмонэктомия
  • Плеврэктомия.

Прогноз, возможные осложнения и профилактика

Полное разрешение патологического процесса должно наблюдаться, когда лекарственный режим будет завершен. Среди опубликованных исследований, количество рецидивов колеблется в пределах 0-14%.

В странах с низким уровнем туберкулеза рецидивы обычно происходят в течение 12 месяцев после завершения лечения. В странах с более высокими показателями, большинство рецидивов после соответствующего лечения, вероятны из-за повторного заражения, нежели чем от рецидива.

Бедные прогностические маркеры включают внелегочное участие, ослабленный иммунитет, пожилой возраст и история предыдущего лечения.

В целом, туберкулез – неизлечимое заболевание. При правильном лечении оно переходит в закрытую форму без проявления каких-либо симптомов.

Микобактерия превращается в условную-патогенную флору. При возникновении повторных благоприятных для нее условий заболевание рецидивирует, вплоть до открытой формы, способной к заражению.